COMMENT AMÉLIORER LE DÉPISTAGE ?

Le dépistage du glaucome par le champ visuel peut être envisagé de deux manières : la détection précoce de la maladie et la mise en évidence de la progression des déficits. La destruction des fibres axonales rétiniennes est à l'origine de l'altération des différents aspects de la fonction visuelle : la perception colorée, la perception des formes, la résolution spatiale et la sensibilité au contraste. L'étude du champ visuel (CV) est l'expression fonctionnelle de l'atteinte anatomique dans la rétinopathie glaucomateuse. Pour un capital de 1 200 000 fibres à la naissance, la perte physiologique est de 5 000 à 7 000 fibres par an, alors que cette perte est dix fois plus importante chez le glaucomateux et constante dans le temps. Le capital cellulaire est largement supérieur au seuil lésionnel de l'atteinte fonctionnelle du CV. Lors de la neuropathie glaucomateuse, l'évolution de l'état de la papille et de son excavation est légèrement décalée dans le temps par rapport à l'atteinte des fibres rétiniennes et se prolonge un peu plus longtemps. Le dépistage précoce permet d'intervenir alors qu'il existe déjà une destruction des fibres. Il a été démontré qu'une destruction de 25 à 30 % des cellules ganglionnaires était nécessaire pour observer les premières altérations du CV. L'information visuelle est transmise du nerf optique (NO) au cerveau par deux voies principales, la voie magnocellulaire et la voie parvocellulaire, et par une voie accessoire, la voie koniocellulaire. Des tests, mis au point ces dernières années, semblent spécifiques de certaines de ces voies. L'objectif est de déterminer des réserves fonctionnelles de manière plus restreinte afin d'éviter des tests redondants, pour diagnostiquer plus tôt les glaucomes. Le CV reste la technique de référence dans le diagnostic du déficit initial et de la progression de la neuropathie glaucomateuse. Il faut utiliser des tests de seuil et non des tests de dépistage car ces derniers ne permettent pas une quantification précise du CV. Ces nouveaux tests (Sita pour l'appareil Humphrey et Top pour l'Octopus) évoluent par étape pour évaluer le seuil de perception. Ils ont une meilleure reproductibilité que les anciens et il existe une bonne corrélation avec le test de seuil complet, mais les bords des déficits apparaissent émoussés par la rapidité de l'examen. L'interprétation doit tenir compte du nombre de points avec les indices de probabilité et, pour le test Humphrey, de l'appréciation du Glaucoma hemifield test. Lors de la comparaison de tests réalisés sur des machines différentes, il faut se fier aux indices de probabilité et non aux échelles de gris. SUITE

La périmétrie bleu-jaune possède une bonne sensibilité, tant pour le dépistage que pour la surveillance de la progression des déficits. Ce test est plus long et moins reproductible que le CV blanc-blanc. Il est plus sensible à la transparence des milieux, notamment du cristallin. Ses indications doivent être limitées aux sujets jeunes ayant une hypertonie oculaire avec des milieux clairs. Il ne peut être un examen de routine. Le FDT (Frequency Doubling Technology) est un test d'exploration du CV basé sur le principe d'illusion de doublement de fréquence à partir de barres verticales de couleur noire et blanche alternantes. Deux programmes sont utilisés, un test seuil (4 à 5 min) et un test de dépistage (30 à 90 s). Le test seuil est très sensible et très spécifique avec moins de variations que le CV blanc-blanc. Il est peu affecté par les fortes myopies et serait plus sensible que les photographies des fibres nerveuses. La progression des déficits est mal appréciée en raison du nombre réduit de cases étudiées (17). Il n'explore que les vingt degrés centraux, contre trente degrés pour la périmétrie standard avec ses cinquante localisations. Pour un test diagnostic rapide, un CV selon les protocoles Sita ou Top peut être réalisé. Ils sont convenables pour apprécier une évolutivité. Chez un sujet jeune aux milieux transparents, une périmétrie bleu-jaune peut être proposée, complétée par un FDT. Au stade de neuropathie optique, le CV standard est adapté et, s'il est normal, FDT et CV bleu-jaune peuvent être indiqués. Il faut utiliser la même stratégie pour le suivi. Dans le cas de déficit plus sévère, il faut augmenter la taille des stimuli pour dépister une progression. Les atteintes visuelles paracentrales sont la traduction de déficits cellulaires beaucoup plus importants que les altérations périphériques. Ils peuvent être l'indication d'un test des dix degrés centraux.