Le
dépistage du glaucome par le champ visuel peut être envisagé
de deux manières : la détection précoce de la maladie
et la mise en évidence de la progression des
déficits.
La destruction
des fibres axonales rétiniennes est à l'origine de
l'altération des différents aspects de la fonction visuelle
: la perception colorée, la perception des formes, la résolution
spatiale et la sensibilité au contraste. L'étude du champ visuel
(CV) est l'expression fonctionnelle de l'atteinte anatomique dans la
rétinopathie glaucomateuse.
Pour un capital
de 1 200 000 fibres à la naissance, la perte physiologique
est de 5 000 à 7 000 fibres par an, alors que cette perte est dix
fois plus importante chez le glaucomateux et constante dans le temps. Le
capital cellulaire est largement supérieur au seuil lésionnel
de l'atteinte fonctionnelle du CV. Lors de la neuropathie glaucomateuse,
l'évolution de l'état de la papille et de son excavation est
légèrement décalée dans le temps par rapport
à l'atteinte des fibres rétiniennes et se prolonge un peu plus
longtemps. Le dépistage précoce permet d'intervenir alors qu'il
existe déjà une destruction des fibres. Il a été
démontré qu'une destruction de 25 à 30 % des cellules
ganglionnaires était nécessaire pour observer les premières
altérations du CV.
L'information
visuelle est transmise du nerf optique (NO) au cerveau par deux voies
principales, la voie magnocellulaire et la voie parvocellulaire, et par une
voie accessoire, la voie koniocellulaire. Des tests, mis au point ces
dernières années, semblent spécifiques de certaines
de ces voies. L'objectif est de déterminer des réserves
fonctionnelles de manière plus restreinte afin d'éviter des
tests redondants, pour diagnostiquer plus tôt les
glaucomes.
Le CV reste
la technique de référence dans le diagnostic du déficit
initial et de la progression de la neuropathie glaucomateuse. Il faut utiliser
des tests de seuil et non des tests de dépistage car ces derniers
ne permettent pas une quantification précise du CV. Ces nouveaux tests
(Sita pour l'appareil Humphrey et Top pour l'Octopus) évoluent par
étape pour évaluer le seuil de perception. Ils ont une meilleure
reproductibilité que les anciens et il existe une bonne corrélation
avec le test de seuil complet, mais les bords des déficits apparaissent
émoussés par la rapidité de l'examen. L'interprétation
doit tenir compte du nombre de points avec les indices de probabilité
et, pour le test Humphrey, de l'appréciation du Glaucoma hemifield
test. Lors de la comparaison de tests réalisés sur des machines
différentes, il faut se fier aux indices de probabilité et
non aux échelles de gris.
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La périmétrie bleu-jaune possède une
bonne sensibilité, tant pour le dépistage que pour la surveillance
de la progression des déficits. Ce test est plus long et moins
reproductible que le CV blanc-blanc. Il est plus sensible à la
transparence des milieux, notamment du cristallin. Ses indications doivent
être limitées aux sujets jeunes ayant une hypertonie oculaire
avec des milieux clairs. Il ne peut être un examen de
routine.
Le FDT (Frequency Doubling Technology) est un test
d'exploration du CV basé sur le principe d'illusion de doublement
de fréquence à partir de barres verticales de couleur noire
et blanche alternantes. Deux programmes sont utilisés, un test seuil
(4 à 5 min) et un test de dépistage (30 à 90 s). Le
test seuil est très sensible et très spécifique avec
moins de variations que le CV blanc-blanc.
Il
est peu affecté par les fortes myopies et serait plus sensible que
les photographies des fibres nerveuses. La progression des déficits
est mal appréciée en raison du nombre réduit de cases
étudiées (17). Il n'explore que les vingt degrés centraux,
contre trente degrés pour la périmétrie standard avec
ses cinquante localisations.
Pour un test
diagnostic rapide, un CV selon les protocoles Sita ou Top peut être
réalisé. Ils sont convenables pour apprécier une
évolutivité. Chez un sujet jeune aux milieux transparents,
une périmétrie bleu-jaune peut être proposée,
complétée par un FDT. Au stade de neuropathie optique, le CV
standard est adapté et, s'il est normal, FDT et CV bleu-jaune peuvent
être indiqués. Il faut utiliser la même stratégie
pour le suivi. Dans le cas de déficit plus sévère, il
faut augmenter la taille des stimuli pour dépister une progression.
Les atteintes visuelles paracentrales sont la traduction de déficits
cellulaires beaucoup plus importants que les altérations
périphériques. Ils peuvent être l'indication d'un test
des dix degrés centraux. |