Les altérations du nerf optique précèdent toujours les déficits du champ visuel. Il est capital de déceler la neuropathie au stade précampimétrique. Cela devient possible grâce aux analyseurs de la papille. La deuxième version du Heidelberg Retina Tomograph (HRT) permet d'étudier l'excavation papillaire et les fibres et, surtout, une analyse comparative.

L'image en couleur du compte-rendu d'examen traduit l'analyse topographique de la papille, le rouge représentant ce qui est en arrière du plan d'examen (excavation papillaire) et le vert, ce qui est en avant (anneau neurorétinien). L'excavation papillaire peut être étudiée en coupe verticale et horizontale, en particulier lors d'excavations décentrées. Les fibres optiques sont analysées sous la forme de courbes, classiquement en double bosse. L'équipe du Moorfields eye hospital (Londres) a mis au point un logiciel qui découpe la papille en six secteurs. Trois symboles informent sur l'état des fibres : une croix verte pour des fibres normales, un point d'exclamation jaune pour des fibres douteuses et une croix rouge pour des fibres pathologiques.

Un examen de suivi Pour une analyse stéréométrique, l'examinateur doit pointer quelques repères sur le pourtour du disque optique. La machine définit automatiquement un plan de référence et calcule la forme de la papille. Les résultats les plus significatifs sont la surface du disque (disk area), le rapport C/D, l'épaisseur des fibres et la pente de l'excavation (cup shape). Le cup shape donne un aperçu de la pente de l'excavation. Sa valeur est négative si la papille est normale et positive si l'excavation est pathologique. C'est surtout dans le cadre du suivi que ces valeurs sont importantes. L'HRT exécute des calculs afin de comparer les mesures successives effectuées au cours de différents examens. Cette analyse comparative est le fruit du travail du professeur R. Leblanc et de son équipe (Halifax, Canada). L'analyse est indépendante du plan de référence et du contour dessiné. En superposant les clichés le logiciel mesure la progression de l'excavation qui apparaît sous la forme de superpixels, rouges en cas d'aggravation de la neuropathie et verts en cas de comblement de la papille. Tous les paramètres chiffrés pourront être comparés, sachant que le premier contour déterminé sera conservé lors des examens ultérieurs, ce qui supprime un élément subjectif. La machine peut produire des courbes d'évolution des différents paramètres. L'examen permet ainsi de prendre en considération des variations même minimes. Les papilles peuvent être reconstruites sur des schémas en trois dimensions. Cet examen ne prend pas en compte des éléments sémiologiques comme des hémorragies du disque, la situation d'un vaisseau circumlinéaire ou l'aspect de la couleur de la papille. REFERENCES Iester M, et al. The effect of optic disc size on diagnostic precision with the Heidelberg retina tomograph. Ophthalmology 1997;104:545-8. Wollstein G, et al. Identification of early glaucoma cases with the scanning laser ophthalmoscope. Ophthalmology 1998;105:1557-63. Chauhan BC, et al. Technique for detecting serial topographic changes in the optic disc and peripapillary retina using scanning laser tomography. IOVS 2000;41:775-82.

Le Pr Raymond Leblanc, chef du département d'ophtalmologie, université de Dalhousie, et directeur du Eye Care Centre à Halifax au Canada, a participé à la création du logiciel de progression disponible dans la deuxième version du Heidelberg Retina Tomograph. En marge de la réunion, il a accepté de partager avec Glaucome.net son expérience de l'analyse automatisée de la papille optique.

Glaucome.net : Le HRT permet un dépistage précoce du glaucome. Quel doit-être la décision du praticien qui découvre des altérations grâce à l'appareil ? Doit-il traiter ou non ?

Raymond Leblanc : C'est une question courante. Soit un patient, suspect de glaucome, ayant peut-être une pression intra-oculaire de 21 ou 22 mm Hg et un antécédent familial de glaucome éventuel. Sa papille est un peu inquiétante mais ne semble pas bouger, son champ visuel est dit normal avec éventuellement une fluctuation ou une certaine fragilité. On se rend compte alors, par les examens consécutifs du HRT, que la papille change. Doit-on conseiller un traitement à ce patient ?
J'ai, aujourd'hui, une confiance suffisante dans la précision des mesures obtenues par l'appareil. Si je voyais la papille changer, même si le champ visuel ne bouge pas, je déciderais, dans ces circonstances, le traitement pour ce patient. Dans l'étude que nous avons effectuée, la moitié des patients avaient eu un changement du champ visuel et de la papille. Dans la moitié des ces cas la papille a changé avant le champ visuel. Dans l'autre moitié, le champ visuel est apparu modifié avant la papille. Mais le temps écoulé entre le changement de la papille et celui du champ visuel, quand l'atteinte papillaire a précédé l'altération périmétrique, a été plus long en moyenne que celui entre une modification du champ visuel suivie de celle de la papille dans la situation inverse. Ainsi, le changement de la papille se produit, chez certains patients, avant celui du champ visuel, ce qui correspond de toute manière aux observations faites depuis bien des années en utilisant des photographies.
C'est un moyen objectif de documenter l'état papillaire. Cela ne signifie pas que tout changement de la papille objectivé par l'appareil doit conduire à un traitement ; la réponse vaut uniquement dans le contexte défini plus haut, où un tableau clinique que l'on suspecte a été complété par l'examen de la papille.

Propos recueillis par Henri Gracies