Des progrès considérables ont été effectués ces dix dernières années dans le traitement médical du glaucome, puisque sont apparues de nouvelles molécules, de nouvelles classes thérapeutiques, de nouvelles préparations, de nouvelles associations, ainsi qu'une nouvelle façon de penser avec la notion de pression-cible. L'avènement des prostaglandines a consacré la voie uvéosclérale L'avènement des prostaglandines, en 1997, a consacré la voie uvéosclérale, importante avec cette classe thérapeutique. Le bimatoprost (Lumigan 0,03 %) appartient à la famille des prostamides, très voisine des prostaglandines, l'une des trois familles des récepteurs lipidiques (cannabinoïdes, prostaglandines et prostamides). Cette molécule induit une très légère augmentation de la production d'humeur aqueuse, largement contrebalancée par l'augmentation de la capacité d'évacuation trabéculaire et l'augmentation encore plus marquée de l'élimination par la voie uvéosclérale qu'elle provoque. Le bimatoprost a montré une efficacité supérieure au timolol, molécule de référence, tant pour l'importance de la baisse de la pression intra-oculaire que pour le pourcentage de patients répondeurs au traitement (1). S. Gandolfi (2) a comparé le bimatoprost à la prostaglandine de référence, le latanoprost. Il a pu mettre en évidence des résultats en faveur du bimatoprost à certaines heures de la journée, ainsi qu'un taux de répondeurs un peu meilleur, données confirmés par l'étude de R. S. Noecker (3). La différence demeure toutefois très modérée. La comparaison entre le bimatoprost et l'association timolol-dorzolamide a été en faveur du bimatoprost avec des différences significatives. Hyperhémie après deux semaines de traitement par bimatoprost Hyperhémie après trois mois de traitement par bimatoprost Les effets secondaires du bimatoprost sont aussi fréquents que bénins. L'hyperhémie conjonctivale a été responsable de l'arrêt du traitement dans 3 % des cas, mais tout collyre est responsable de 1 à 2% d'allergie. C'est une hyperhémie non inflammatoire, c'est à dire une vasodilatation sans prurit ni eczéma. Elle concerne 35 % des cas au début du traitement pour chuter à 10 % après quelques semaines. La pigmentation irienne atteint 1,5 % des patients traités, chiffre qui n'augmente pas après deux ans de traitement. La pousse de cils est plus fréquente avec le bimatoprost qu'avec le latanoprost. Des cas d'uvéite et d'œdème maculaire cystoïde (OMC) ont été rapportés, imposant la vigilance pour les patients présentant un glaucome compliquant une pathologie inflammatoire, comme pour toutes les molécules de la classe des prostaglandines et apparentées. Le travoprost (Travatan) est une prostaglandine. Sa meilleure spécificité pour les récepteurs laisserait présager une efficacité supérieure. Des études comparatives ont été effectuées versus latanoprost et timolol, objectivant une supériorité du travoprost, dans des proportions très voisines de celles du bimatoprost. Les effets secondaires ont été ceux de sa famille thérapeutique : une pigmentation irienne dans 2 à 3 % de cas, dont la stabilité dans le temps reste à contrôler, une pousse des cils dans 1 % des cas et une hyperhémie dans 35 % des cas. Il n'a pas été mis en évidence d'OMC, mais les essais cliniques ont écarté les patients à risque (antécédents d'uvéite, ouverture capsulaire postérieure). SUITE

Parmi les avancées, citons également la nouvelle indication de première intention chez les patients glaucomateux accordée au Xalatan (latanoprost) dans le cadre de l'Autorisation de mise sur le marché ; il ne faut pas nier les nombreuses contre-indications à l'usage des bêta-bloquants. Cette autorisation ne concerne pas les autres produits de la même famille, un recul suffisant n'étant pas encore obtenu. Un commentaire sur le conditionnement du latanoprost : le flacon doit être réfrigéré de la production du collyre à sa délivrance par le pharmacien. Avec le temps, la concentration de latanoprost peut être minorée. Cela ne concerne nullement le patient ; la goutte ne doit pas être instillée glacée. Au Japon et aux Etats-Unis, une autre prostaglandine, l'unoprostone (Rescula), a été commercialisée mais elle n'est pas encore disponible en Europe. Les associations thérapeutiques : un intérêt majeur pour l'observance Les associations thérapeutiques nouvelles sont d'un intérêt majeur pour l'observance. L'association timolol-dorzolamide (Cosopt) est un apport dans ce cadre, cela étant également vrai pour l'association timolol-latanoprost (Xalacom). Les études ont confirmé la supériorité de l'association des deux molécules comparée à chacun des produits séparément. Une incertitude demeure l'efficacité du timolol puisqu'une instillation n'est pas la prescription optimale de la molécule. Des formes sans conservateur Des molécules sont présentées sous de nouvelles formes galéniques comme le Nyogel, les unidoses et les Abak sans conservateur, et enfin, aux Etats-Unis, une brimonidine avec un nouveau conservateur moins agressif. Les stratégies ont évolué avec une adaptation du traitement à chaque patient : c'est le concept de pression-cible. Plus le choix thérapeutique est large, mieux cela est pour le patient. REFERENCES 1-Higginbotham EJ, Goldberg I, Schuman JS, et al. 1-year comparison of bimatoprost with timolol in patients with glaucoma or ocular hypertension. AAO 2001. 2-Gandolfi S, Simmons ST, Sturm R, et al. Three-month comparison of bimatoprost and latanoprost in patients with glaucoma and ocular hypertension. Adv Ther 2001;18:110-21. 3-Noecker RS, Dirks MS, Choplin NT, et al. A six-month randomized clinical trial comparing the intraocular pressure-lowering efficacy of bimatoprost and latanoprost in patients with ocular hypertension or glaucoma. Am J Ophthalmol 2003;135:55-63.