La
surveillance post-opératoire est un temps fondamental. La première
complication de la chirurgie filtrante est l'hypercicatrisation, responsable
d'un échec du geste.
Il faut surveiller
la profondeur de la chambre antérieure, l'étanchéité
de la suture conjonctivale, l'aspect de la bulle, la pression intra-oculaire
(PIO) et le fond d'oeil.
Le traitement proposé en postopératoire associe un
anti-inflammatoire et un antibio-corticoïde à dose
élevée, afin d'obtenir une action antifibroblastique du
corticoïde.
Le suivi sera régulier, attentif et prolongé. Le patient doit
être revu souvent durant le premier mois post-opératoire (J1,
J3, J7, J14, J21, J28, J35, par exemple), voire durant les six premières
semaines. Ce suivi ne doit pas être rompu quand le chirurgien n'est
pas l'ophtalmologiste traitant.
En l'absence de complication, si le résultat tonométrique est
satisfaisant avec une filtration bien établie, la surveillance peut
être espacée. Elle doit, cependant, être poursuivie afin
de réévaluer régulièrement la pression-cible
et de suivre l'aspect de la bulle. Dans certains cas, cet aspect peut être
satisfaisant une ou deux années durant, puis la conjonctive change
progressivement, la paroi de bulle apparaît modifiée, plus rouge,
il peut y avoir des phénomènes inflammatoires, liés
à une conjonctivite allergique ou à des problèmes de
toxicité. Il ne faut pas négliger les collyres qui peuvent
être utilisés par ailleurs et pour d'autres raisons. Si on
décide de réintroduire secondairement un traitement topique
parce que la PIO a tendance à remonter, il est préférable
de choisir un traitement sans conservateur afin de préserver la
conjonctive.
Les complications
précoces
Le Seidel conjonctival est une complication redoutable car elle met en jeu
le pronostic de l'intervention. Sans contrôle rapide de la fuite, une
fibrose réactionnelle va entraîner une obturation de la trappe.
La fuite dépistée précocément, au premier pansement,
est souvent due à une faute technique telle qu'une mauvaise suture
conjonctivale. Au delà de 48 heures, il faut reprendre la suture
conjonctivale. La première semaine, une fuite peut être un effet
secondaire des antimitotiques. Il faut reprendre la suture pour décoller
la conjonctive autour de la bulle. Un échec impose un abaissement
conjonctival.
En cas d'hypertonie précoce, le premier geste à faire est une
gonioscopie, pour comprendre le mécanisme de la remontée de
la PIO. Cet examen peut révéler un iris enclavé, du
vitré dans la trappe, du sang dans la trappe ou une sclérectomie
incomplète justifiant une ouverture au laser Yag. Le plus souvent
il s'agit d'un obstacle externe : un épaississement de la conjonctive
ou une trappe trop serrée. Les fils de la trappe peuvent être
sectionnés au laser. Des injections de 5 fluoro-uracile (5FU) pure
dans le site de filtration peuvent être effectuées par un point
d'injection décalé, à la lampe à fente, avec
une aiguille 30 G, en évitant la kératite prolongée
liée au 5 FU. Un rinçage de la cornée au BSS peut être
réalisé.
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L'athalamie est une complication redoutable. S'il n'y a
pas d'hypertonie oculaire, sans fuite conjonctivale il est possible d'attendre.
S'il existe une hypertonie, le glaucome malin avec bloc cilio-lenticulaire
est évoqué et la chirurgie s'impose.
L'hypotonie précoce sans signe de Seidel justifie un suivi d'un
éventuel décollement choroïdien. Il existe souvent, dans
ce cas, une inflammation pouvant compromettre la filtration. Cette inflammation
peut être responsable de synéchies irido-cristalliniennes favorisant
la cataracte et de goniosynechies pouvant entraîner des
élévations secondaires de la PIO. Il faut, par conséquent,
la traiter augmentant les corticoïdes et la prévenir par un
traitement post-opératoire précoce et puissant.
Les complications
tardives
En cas d'hypertonie tardive par enkystement de la bulle de filtration. il
est souvent possible de visualiser une double vascularisation avec une
adhérence complète au pied de la zone de filtration. La
révision à l'aiguille sera proposée, avec
blépharostat, à la lampe à fente, ou pour certains au
microscope opératoire, avec de la xylocaïne (aiguille 30
G) et de très faibles doses de mitomycine. On injecte le produit
en regard de la zone à traiter. Dix minutes après l'injection,
le needling à proprement parler sera réalisé
pour lever les adhérences (aiguille orange).
En cas d'hypertonie tardive sans enkystement, massage et injections de 5 FU
sont préconisés. Si ces manuvres sont inefficaces, il
faut remettre en route un traitement antihypertenseur face à cet
échec tardif.
La gonioponcture au laser Yag peut être utile pour une sclérectomie
non perforante ancienne. On peut repérer la zone à ouvrir par
un marquage à l'argon de l'iris au niveau du centre de la
trappe.
Les bulles
exubérantes, indépendamment des problèmes d'inconfort
et du risque de dellen, exposent à la porosité progressive
avec risque d'endophtalmie. L'infection de la bulle est une urgence : le
patient en est prévenu au stade kystique. Devant des douleurs, une
hyperhémie, une bulle trouble et une réaction de chambre
antérieure, le traitement est celui d'une endophtalmie dans le cadre
d'une hospitalisation.
L'hypotonie prolongée expose à une maculopathie. L'injection
de sang autologue est une solution avec cependant un risque d'obturation
complète de la trappe.
Dans
tous les cas, la surveillance rapprochée est un élément
essentiel et la solution à proposer doit être rapidement mise
en route. |