La surveillance post-opératoire est un temps fondamental. La première complication de la chirurgie filtrante est l'hypercicatrisation, responsable d'un échec du geste. Il faut surveiller la profondeur de la chambre antérieure, l'étanchéité de la suture conjonctivale, l'aspect de la bulle, la pression intra-oculaire (PIO) et le fond d'oeil. Le traitement proposé en postopératoire associe un anti-inflammatoire et un antibio-corticoïde à dose élevée, afin d'obtenir une action antifibroblastique du corticoïde. Le suivi sera régulier, attentif et prolongé. Le patient doit être revu souvent durant le premier mois post-opératoire (J1, J3, J7, J14, J21, J28, J35, par exemple), voire durant les six premières semaines. Ce suivi ne doit pas être rompu quand le chirurgien n'est pas l'ophtalmologiste traitant. En l'absence de complication, si le résultat tonométrique est satisfaisant avec une filtration bien établie, la surveillance peut être espacée. Elle doit, cependant, être poursuivie afin de réévaluer régulièrement la pression-cible et de suivre l'aspect de la bulle. Dans certains cas, cet aspect peut être satisfaisant une ou deux années durant, puis la conjonctive change progressivement, la paroi de bulle apparaît modifiée, plus rouge, il peut y avoir des phénomènes inflammatoires, liés à une conjonctivite allergique ou à des problèmes de toxicité. Il ne faut pas négliger les collyres qui peuvent être utilisés par ailleurs et pour d'autres raisons. Si on décide de réintroduire secondairement un traitement topique parce que la PIO a tendance à remonter, il est préférable de choisir un traitement sans conservateur afin de préserver la conjonctive. Les complications précoces Le Seidel conjonctival est une complication redoutable car elle met en jeu le pronostic de l'intervention. Sans contrôle rapide de la fuite, une fibrose réactionnelle va entraîner une obturation de la trappe. La fuite dépistée précocément, au premier pansement, est souvent due à une faute technique telle qu'une mauvaise suture conjonctivale. Au delà de 48 heures, il faut reprendre la suture conjonctivale. La première semaine, une fuite peut être un effet secondaire des antimitotiques. Il faut reprendre la suture pour décoller la conjonctive autour de la bulle. Un échec impose un abaissement conjonctival. En cas d'hypertonie précoce, le premier geste à faire est une gonioscopie, pour comprendre le mécanisme de la remontée de la PIO. Cet examen peut révéler un iris enclavé, du vitré dans la trappe, du sang dans la trappe ou une sclérectomie incomplète justifiant une ouverture au laser Yag. Le plus souvent il s'agit d'un obstacle externe : un épaississement de la conjonctive ou une trappe trop serrée. Les fils de la trappe peuvent être sectionnés au laser. Des injections de 5 fluoro-uracile (5FU) pure dans le site de filtration peuvent être effectuées par un point d'injection décalé, à la lampe à fente, avec une aiguille 30 G, en évitant la kératite prolongée liée au 5 FU. Un rinçage de la cornée au BSS peut être réalisé. SUITE

L'athalamie est une complication redoutable. S'il n'y a pas d'hypertonie oculaire, sans fuite conjonctivale il est possible d'attendre. S'il existe une hypertonie, le glaucome malin avec bloc cilio-lenticulaire est évoqué et la chirurgie s'impose. L'hypotonie précoce sans signe de Seidel justifie un suivi d'un éventuel décollement choroïdien. Il existe souvent, dans ce cas, une inflammation pouvant compromettre la filtration. Cette inflammation peut être responsable de synéchies irido-cristalliniennes favorisant la cataracte et de goniosynechies pouvant entraîner des élévations secondaires de la PIO. Il faut, par conséquent, la traiter augmentant les corticoïdes et la prévenir par un traitement post-opératoire précoce et puissant. Les complications tardives En cas d'hypertonie tardive par enkystement de la bulle de filtration. il est souvent possible de visualiser une double vascularisation avec une adhérence complète au pied de la zone de filtration. La révision à l'aiguille sera proposée, avec blépharostat, à la lampe à fente, ou pour certains au microscope opératoire, avec de la xylocaïne (aiguille 30 G) et de très faibles doses de mitomycine. On injecte le produit en regard de la zone à traiter. Dix minutes après l'injection, le needling à proprement parler sera réalisé pour lever les adhérences (aiguille orange). En cas d'hypertonie tardive sans enkystement, massage et injections de 5 FU sont préconisés. Si ces manœuvres sont inefficaces, il faut remettre en route un traitement antihypertenseur face à cet échec tardif. La gonioponcture au laser Yag peut être utile pour une sclérectomie non perforante ancienne. On peut repérer la zone à ouvrir par un marquage à l'argon de l'iris au niveau du centre de la trappe. Les bulles exubérantes, indépendamment des problèmes d'inconfort et du risque de dellen, exposent à la porosité progressive avec risque d'endophtalmie. L'infection de la bulle est une urgence : le patient en est prévenu au stade kystique. Devant des douleurs, une hyperhémie, une bulle trouble et une réaction de chambre antérieure, le traitement est celui d'une endophtalmie dans le cadre d'une hospitalisation. L'hypotonie prolongée expose à une maculopathie. L'injection de sang autologue est une solution avec cependant un risque d'obturation complète de la trappe. Dans tous les cas, la surveillance rapprochée est un élément essentiel et la solution à proposer doit être rapidement mise en route.